분 실 사 유 서

증 서 번 호 증 서 명	20 년 제 호
신 청 인	성명 (법인명)
	주소 (소재지)
	주민등록번호 (법인등록번호)
대 리 인	성명		본인과의 관계
	주소
	주민등록번호
분 실 자	성 명		연락처
	주 소
	주민등록번호
분실일시	20 . . . :
분실장소
분실경위 (필요 시 별지 사용 가능)
위와 같이 분실한 사실을 소명합니다. 년 월 일 신청(대리)인 성명 □ 공증인 황순헌 사무소 귀중